Cosa cambia nella gestione della GVHD?
E’ stato appena pubblicato un aggiornamento delle raccomandazioni EBMT sulla profilassi e la terapia della GVHD, che e’ utile confrontare con quanto facciamo nella nostra pratica clinica, per migliorare la nostra assistenza ai pazienti e anche perché attualmente in Italia le raccomandazioni delle società scientifiche sono punto di riferimento della giurisprudenza in caso di contenzioso medico-legale
Nel 2014 erano state pubblicate le precedenti raccomandazioni dell’EBMT sulla profilassi e la terapia della GVHD acuta e cronica, ma i risultati di nuovi studi anche randomizzati nell’ultimo quinquennio hanno reso necessario un loro aggiornamento. E’ molto interessante soffermarci sugli aspetti metodologici delle linee guida: un panel costituito da 4 trapiantologici e 1 metodologo hanno formulato 38 affermazioni che sono state proposte a 20 esperti di trapianto di diversi Paesi europei, con l’obiettivo di ottenere un consenso uguale o superiore all’80% dopo la prima e eventualmente la seconda enunciazione, modificata in base alle considerazioni degli esperti. Il consenso è stato raggiunto al 100% per 29 affermazioni e al 95% per i restanti 9 enunciati.
Nella profilassi della GVHD si raccomanda l’uso della globulina anti-linfocitaria ATG non solo per il trapianto da donatore da registro, ma anche per il trapianto da donatore familiare HLA-identico, in particolari per i casi ad alto rischio ( ad esempio quelli che ricevono cellule staminali da sangue periferico). Non vi è tuttavia consenso sul tipo , la dose e il timing dell’ATG pre-trapianto: infatti, entrambi gli ATG Grafalon e Thymoglobulin sono efficienti in base ai lavori pubblicati e la dose deve essere stabilita in base al rischio di GVHD, in quanto è presente nella letteratura scientifica un’ ampia variabilità di dose (tra 10-15 e 60 mg/Kg per il Grafalon e tra 2,5 e 6 mg/Kg per il Thymoglobulin).
Malgrado la terapia di prima linea raccomandata nella GVHD acuta di grado II-IV si confermi essere metilprednisolone 2 mg/Kg , nella terapia della GVHD acuta di grado II con interessamento isolato cutaneo o gastrointestinale può essere usata una dose di attacco inferiore e pari a 1 mg/Kg , in associazione alla budesonide 9 mg al giorno o beclometasone 8 mg al giorno, se è coinvolto l’apparato gastro-intestinale.
Nella terapia iniziale della bronchiolite obliterante è consigliato lo schema FAM costituito da fluticasone 440 mcg per 2 volte al giorno per inalazione, azitromicina 250 mg per 3 volte alla settimana e montelukast 10 mg al giorno. L’azitromicina nella profilassi della BO ha dimostrato di aumentate le ricadute in uno studio randomizzato, quindi la durata del trattamento deve essere definita caso per caso.
In questo paragrafo vogliamo riassumere oggi “cosa non cambia nella pratica”, ovvero quegli aspetti che si sono rapidamente modificati negli ultimi 5 anni ma che non hanno raggiunto secondo gli esperti EBMT una evidenza sufficiente per permettere di formulare raccomandazioni. Ci colpiscono due punti salienti. La ciclofosfamide post-trapianto viene descritta come una delle profilassi del trapianto aploidentico T repleto , in associazione a micofenolato ed inibitori della calcineurina, ma non ci sono evidenze sufficienti per raccomandarla nel contesto di un trapianto da donatore da registro. Il secondo punto è che anche nel 2020 non si riesce a formulare una raccomandazione specifica sulla terapia di seconda linea sia della GVHD acuta che di quella cronica e rimane onere del centro scegliere una terapia in base alla propria esperienza, i propri protocolli e la disponibilità dei farmaci, anche se due farmaci orali innovativi, ruxolitinib e ibrutinib, sono stati registrati dal FDA rispettivamente nella terapia della GVHD acuta e cronica refrattarie allo steroide.
