Trapianto aplo: meno GVHD e ricadute dopo sangue periferico
O'Donnel et al; Bone Marrow Transplantation 2016
O’Donnell et al. riportano che non ci sono significative differenze nell’outcome (compreso NRM e GVHD) dopo trapianto aploidentico con condizionamento non mieloablativo e ciclofosfamide post-trapianto dopo reinfusione di sangue periferico rispetto al sangue midollare.
Siamo abituati a pensare al trapianto di cellule staminali come ad una sequenza di scelte, rappresentate dal condizionamento, reinfusione di cellule staminali, tipo di donatore e profilassi della GVHD. Se si sceglie un donatore aploidentico e una profilassi della GVHD con ciclofosfamide post-trapianto (CyPT), la fonte di cellule staminali considerata piu’ idonea è rappresentata dal sangue midollare (SM), in quanto le pioneristiche esperienze di laboratorio e cliniche di Baltimora e la maggior parte dei dati già pubblicati con CyPT hanno utilizzato esclusivamente il SM come sorgente di cellule staminali. Inoltre, alcune esperienze cliniche successive che hanno utilizzato sangue periferico (SP) hanno riportato un rischio elevato di GVHD. In questo studio retrospettivo gli autori confrontano l’outcome di 43 pazienti trapianti da donatore aploidentico dopo l’originale condizionamento non mieloablativo di Baltimora e reinfusi con SM (inclusi in un protocollo prospettico) con 43 pazienti raccolti da più centri, trattati con lo stesso condizionamento e reinfusi con SP.
Le due casistiche presentano alcune differenze riguardo alle patologie di base dei pazienti (più pazienti con leucemia acuta nel gruppo SM) e alla presenza di comorbilità pre-trapianto, ma non presentano differenze significative nel DRI ovvero nel Disease Related Index, un indice composito che riguarda patologia e stato di malattia pre-trapianto validato per stratificare il rischio di mortalità post-trapianto di categorie eterogenee di pazienti. Tutti i parametri di outcome post-trapianto dei pazienti reinfusi con SP sono sovrapponibili a quelli dei pazienti reinfusi con SM. In particolare, gli autori sottolineano nel gruppo SP la bassa incidenza di GVHD acuta globale (40%), di GVHD acuta di grado III-IV (5%), di GVHD cronica globale (19%) e di GVHD cronica severa ( 1 solo caso), senza differenze significative rispetto all’incidenza di GVHD acuta e cronica presentate dal gruppo BM. Di conseguenza , anche la mortalità da trapianto è simile (7% dopo BM vs 12% dopo SP). Il dato interessante (ed inaspettato) è che il gruppo SP ha un’incidenza di ricadute significativamente inferiore rispetto al gruppo BM, che comporta una sopravvivenza libera da malattia a 3 anni significativamente superiore (65% dopo SP vs 35% dopo BM). L’ipotesi biologica per spiegare la bassa incidenza di GVHD, in particolare nella forma cronica, nel trapianto aploidentico, indipendentemente dalla fonte di cellule staminali reinfuse, è la resistenza delle cellule T regolatorie atte a modulare la GVHD, all’effetto citotossico della CyPT.
L’ esperienza clinica di ogni giorno e le casistiche pubblicate negli ultimi 10 anni confermano che SP è la fonte di cellule staminali preferita nella maggior parte dei trapianti allogenici. E’ dimostrato tuttavia un rischio aumentato di GVHD cronica dopo trapianto da donatore familiare e da registro se si utilizza il SP e la profilassi convenzionale rispetto al SM. Il presente studio, pur con i soliti limiti dello studio retrospettivo che continuiamo a dover sottolineare nella maggior parte delle pubblicazioni che utilizzano il donatore alternativo, riporta che il rischio di GVHD cronica è basso (con rarissimi casi di forme severe) dopo CyPT, sia utilizzando come fonte di cellule staminali il SP che il BM. Pertanto la CyPT si propone come una profilassi della GVHD efficiente nel trapianto aploidentico, ma interessante anche per altri tipi di donatori, come quello da registro. Inoltre, la bassa incidenza di ricadute, se confermata in popolazioni eterogenee di pazienti, suggerisce la possibilità che la CyPT, avendo un effetto differenziato su diversi sottopopolazioni di cellule T, possa permettere di separare l’effetto GVHD da quello GvL.
