Mismatch unrelated or haplo donor, that is the question!
Questo è il dilemma shakespeariano, che è affrontato e lasciato insoluto da questo studio del registro EBMT che confronta gli outcome del trapianto allogenico dai due tipi di donatori, in pazienti con leucemia acuta in remissione completa che non hanno un donatore da registro 10/10 matched.
Un donatore da registro completamente compatibile (matched) non è disponibile in tempo utile per il trapianto nel 20-40% dei pazienti, a seconda dell’etnia di appartenenza e dell’urgenza del trapianto. Le alternative disponibili sono: un trapianto da donatore mismatched, un trapianto da donatore aploidentico o un trapianto da cordone ombelicale. Le 3 scelte hanno vantaggi e limiti. Molti studi dimostrano che tanto maggiore è il mismatch, tanto maggiore è la probabilità di mortalità da trapianto e che anche un singolo mismatch HLA condiziona un outcome sfavorevole rispetto ai trapianti da registro completamente compatibili. Il trapianto da donatore familiare aploidentico è disponibile rapidamente per la maggior parte dei pazienti e, come abbiamo potuto discutere in questa rubrica, è stato largamente utilizzato sia in Europa che negli USA negli ultimi 5 anni, utilizzando la ciclofosfamide post-trapianto come piattaforma di profilassi della GVHD. Questo studio retrospettivo di registro confronta l’outcome di 2490 leucemie acute in prima o seconda remissione completa trapiantate con donatore HLA matched (gruppo matched) con 813 pazienti che hanno ricevuto cellule da un donatore con un singolo mismatched HLA (gruppo mismatched) e 265 pazienti che hanno ricevuto un trapianto aploidentico (gruppo aplo). I regimi di condizionamento erano mieloablativi in circa la metà dei pazienti e la sorgente delle cellule staminali è il sangue periferico nel 80% dei trapianti MUD e nel 50% dei trapianti aploidentici. La profilassi della GVHD si basa su siero antilinfocitario ATG nel 56% dei trapianti da registro matched e nel 82% del gruppo mismatched, mentre 40% dei trapianti aplo utilizza la ciclofosfamide post-trapianto
Usando un metodo statistico in grado di correggere gli sbilanciamenti legati alle differenze di rischio di malattia tra i 3 gruppi (propensity score), lo studio evidenzia che i risultati migliori in termini di sopravvivenza globale e sopravvivenza libera da malattia si ottengono nel gruppo matched (OS a 3 anni: 56% e LFS a 3 anni: 50%), mentre non ci sono differenze significative di outcome tra il gruppo mismatched e il gruppo aplo. La mortalità da trapianto è significativamente inferiore nel gruppo matched rispetto ai gruppi mismatched ed aplo, il cui rate di TRM è sovrapponibile. Inoltre la percentuale di pazienti con GVHD acuta e cronica non è diversa nei 3 gruppi.
Quando manca un donatore da registro matched, al momento attuale permane nella letteratura scientifica l’incertezza riguardo alla scelta del donatore alternativo migliore. Entrambe le scelte valutate nello studio sul registro EBMT, ovvero il donatore da registro con un singolo mismatch HLA e il donatore aploidentico familiare, appaiono ragionevoli, per cui altri fattori come l’urgenza del trapianto e l’esperienza del centro possono influire sulla scelta. Questo studio, con tutti i limiti che derivano dall’ eterogeneità della casistica di uno studio da registro, sottolinea la necessità che in una situazione scientifica di incertezza ogni centro trapianti definisca con precisione la sua politica, perché, come dice ancora William Shakespeare: “I nostri dubbi ci tradiscono, e impedendoci di affrontare la battaglia ci precludono sovente i dolci frutti della vittoria.”
