Scegli il donatore aploidentico per il trapianto del linfoma di Hodgkin
Uno studio retrospettivo multicentrico francese dimostra che la sopravvivenza libera da ricaduta e da GVHD (GRFS) dei pazienti con linfoma di Hodgkin avanzato è superiore se il donatore è un familiare aploidentico rispetto ad un donatore HLA-compatibile
Gauthier J et al, Bone Marrow Transplantation 2018 Jan 12, Epub ahead of print
Il trapianto allogenico è un’opzione terapeutica per i pazienti con linfoma di Hodgkin (LH) ricaduto dopo trapianto autologo, che rappresentano una frazione non superiore al 10% di tutti i pazienti con diagnosi di LH. Già nel 2008 , quando la piattaforma di trapianto aploidentico (aplo) con ciclofosfamide post –trapianto (PT-Cy) era ancora pioneristica, uno studio retrospettivo (Burroughs et al , Biol Blood Marrow Transplant 2008;14:1279–87) aveva osservato una incidenza di mortalità da trapianto e di ricadute significatamente inferiori dopo trapianto da donatore aplo rispetto al trapianto da donatore familiare HLA-compatibile [matched related donor (MRD)], ma le conclusioni dello studio non erano pienamente convincenti perché il follow-up era breve e la piattaforma del trapianto aplo comprendeva dosi eterogenee di Cy. Dopo quasi 10 anni, viene pubblicato uno studio retrospettivo multicentrico che raccoglie i dati di 151 pazienti con LH avanzato trapiantati dopo condizionamento non-mieloablativo o a ridotta intensità ( 60 aplo e 91 MRD) in 31 Centri Trapianto francesi dal 2010 al 2016. La novità dello studio è rappresentato dall’uso di un end-point innovativo che è la GRFS, ovvero la sopravvivenza senza ricaduta, senza GVHD acuta severa e senza GVHD cronica.
Il confronto tra trapianti aplo e trapianti MRD non evidenza differenze statisticamente significative se si considerano gli end-points tradizionali, ovvero attecchimento dei neutrofili a 30 giorni, (98% vs 99%), mortalità da trapianto (9% vs 12%) , incidenza di ricadute (21% vs 15%) e di sopravvivenza globale (81% vs 82%). . Per quanto riguarda la GVHD, non vi è differenza significativa nell’incidenza di GVHD acuta globale (29% vs 22%) e severa (6% vs 7%). La prima differenza significativa che si osserva è rappresentata da un’incidenza significativamente inferiore di GVHD cronica a 2 anni dal trapianto aplo rispetto al trapianto MRD (15% vs 37%, p=0.01) , che si traduce in una superiore GRFS ( 58% vs 42%, p=0.03). L’analisi multivariata dimostra inoltre che fattori indipendenti che predicono una più elevata GRFS sono il donatore aplo, lo stato di remissione completa prima del trapianto e l’uso di ATG nel condizionamento. Un limite dello studio è che lo stato di malattia è definito con PET oppure con TAC e i risultati nei pazienti studiati con la sola PET sono limitati da un numero troppo scarso di pazienti. L’effetto protettivo dell’ATG si riferisce esclusivamente ai trapianti MRD, che lo hanno usato in circa metà dei casi, mentre nessun trapianto aplo ha utilizzato ATG nella profilassi della GVHD.
Gli autori suggeriscono che la domanda sul donatore migliore da utilizzare nel LH avanzato può avere la sua risposta conclusiva solo negli studi prospettici, che utilizzino una uniforme piattaforma di profilassi della GVHD basata sulla PT-Cy e randomizzino tra donatore aplo e donatore MRD. Al momento infatti non è chiaro se il vantaggio del donatore aplo dipenda dalla PT-Cy o piuttosto dalla disparità dell’HLA e non è chiaro neppure qual è il meccanismo biologico del risultato clinico positivo, anche se si ipotizza, almeno nel topo, un più rapido recupero delle cellule T regolatorie dopo PTCy. Al momento attuale le nostre scelte devono tener conto di 3 considerazioni “ chiave”: 1) cercare di ottenere una PET negativa con la terapia di salvataggio prima del trapianto allogenico; 2) considerare che il trapianto aplo è una valida opzione; 3) se si sceglie un donatore MRD, utilizzare l’ATG nella profilassi della GVHD
