TASK FORCE … Siamo pronti?
In questo interessante articolo redatto dal team infermieristico oncologico anglosassone viene analizzata l'importanza di una task force multiprofessionale per la gestione delle complicanze da terapia con CAR-T.
Le cellule CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell) costituiscono una forma estremamente avanzata di immunoterapia e possono essere considerate un modello di terapia personalizzata e mirata - “Target Therapy “- verso un preciso bersaglio molecolare. L'impressionante risposta alla malattia osservata con il CAR-T Chimeric cell non deve distrarci dal fatto che questa terapia innovativa non è esente da importanti effetti tossici, unici e gravi, che ad oggi devono ancora essere monitorizzati e approfonditi.
Particolare attenzione destano la Sindrome da Rilascio Citochinico (CRS) e la tossicità neurologica, entrambi potenziali effetti collaterali letali.
In questo interessante articolo redatto dal team infermieristico oncologico anglosassone vengono analizzate le suddette complicanze, focalizzando l’attenzione sulla comparsa dei primi segni clinici, la piena evoluzione e l’analisi del management da attuare secondo le attuali linee guida internazionali per la CRS e Neurotossicità.
È in continua evoluzione la ricerca sulle scale di valutazione multiple per indirizzare la corretta gestione utilizzando un linguaggio universale. Per la CRS e complicanze neurologiche vengono menzionate Lee et al. (2014), la scala Penn e la CARTOX -10. Il Gruppo di lavoro americano Society for Blood and Marrow Transplantation (ASBMT) ha tentato di sviluppare ulteriormente linee guida con il fine ultimo di standardizzare la classificazione e la gestione nella pratica clinica.
Le manifestazioni cliniche di tossicità acuta sono ben descritte in questa tabella:
Tabella 1: Recent advances in CAR T-cell toxicity: Mechanisms, manifestations and Management,; Jennifer N. Brudno, James N. Kochenderfer. Experimental Transplantation and Immunology Branch, National Cancer Institute, Building 10, Suite 3-3330, Bethesda, MD 20892, United States; Blood Reviews 2019.
Esistono piani terapeutici diversificati a seconda del grado CTAE di tossicità (Common Terminology Criteria for Adverse Events) e CRS. I trattamenti sono in continua evoluzione ed analisi; tra le terapie innovative ricordiamo l’utilizzo della terapia immunosoppressiva del Tocilizumab e dei corticosteroidi.
Si evince come le criticità cliniche siano multifattoriali con effetto a “cascata”; l’attento monitoraggio dei sintomi clinici, la tempestiva comunicazione e valutazione è essenziale per una corretta gestione terapeutica. Il team multiprofessionale include: l’emato-oncologo, il nursing staff, l’intensivista (con posto in terapia intensiva dedicato), il neurologo, il farmacista, il cardiologo, il nefrologo e lo psico-oncologo, che ha il compito delicato di preparare il genitore e il paziente all’insorgenza dell’evento avverso e l’eventuale trasferimento in un’unità intensiva.
Per questo motivo la formazione continua per il team interprofessionale CAR-T-cell è essenziale per garantire che le tossicità siano adeguatamente monitorate e gestite. Gli infermieri sono fondamentali nel valutare attentamente, in modo proattivo, identificando, attuando e gestendo le tossicità al fine di promuovere i migliori risultati per i pazienti.
Educare il caregiver in modo adeguato a individuare e comunicare gli eventi insorti in modo tempestivo è compito dell’infermiere esperto, che si prende carico del percorso del paziente, coinvolgendolo in modo consapevole nel piano di cura così complesso e rendendolo protagonista.
All’estero i pazienti sono sottoposti a immunoterapia in regime di Day Hospital, il team ha l’arduo compito di addestrare il caregiver al fine di individuare l’insorgenza dei sintomi chiave e di riferirli tempestivamente per un eventuale scelta terapeutica urgente. Per favorire al meglio questo processo il team deve essere obbligatoriamente sottoposto a training di formazione istituzionalizzati, deve conoscere il materiale informativo in modo da condividerlo e consegnarlo al paziente in caso di emergenza.
La gestione competente infermieristica delle tossicità è fondamentale per i pazienti che ricevono Terapia con cellule CAR-T. La CRS e la tossicità neurologica sono esiti comuni, quindi la formazione è indispensabile per garantire che gli infermieri siano preparati per il monitoraggio, l’individuazione repentina e l'assistenza intensiva di cui i pazienti potrebbero aver bisogno. La pianificazione standardizzata è necessaria per garantire che i professionisti possano muoversi in sinergia al fine di garantire le massime cure multiprofessionali.
Le linee guida e scale di valutazione vengono continuamente revisionate, i dati e l'esperienza aumentano e gli infermieri svolgono un ruolo importante nell'identificare precocemente l’evoluzione dello stato del paziente, per espandere questa base di conoscenze. Anche in questo caso la comunicazione è un aspetto imprescindibile, usare lo stesso codice fortifica e amalgama gli interventi terapeutici, ottimizzando i risultati.
Accettiamo la sfida?
2- High durable CR rates and preliminary safety profile for JCAR017 in R/R aggressive B-NHL (TRANSCEND NHL 001 study): A defined composition CD19-directed CAR T cell product with potential for outpatient administration. Abramson et Al. (2018). Biology of Blood and Marrow Transplantation, 24(3), S25.
3- Cytokine release syndrome: who is at risk and how to treat. N. Frey. Best Pract Res Clin Haematol, 30 (2017), pp. 336-340
