A CASA , FINALMENTE? SVILUPPO DI UN MODELLO DI PRESA IN CARICO INTEGRATA DOPO DIMISSIONE DA TCSE
Il giorno della dimissione rappresenta il momento più atteso dai pazienti dopo un lungo percorso di degenza, ma è anche molto temuto per le possibili complicanze da gestire a domicilio. Un team di ricerca australiano ci presenta un progetto di implementazione di una clinica a coordinamento infermieristico per una presa in carico multidisciplinare alla dimissione post trapianto.
Alla dimissione dopo Trapianto di Midollo Osseo (TMO) permangono spesso diverse problematiche, inerenti le sfere psicologica, sociale, fisica, nutrizionale e dell'aderenza alla terapia. I pazienti e i caregiver, infatti, riportano di frequente dubbi sulla gestione dei farmaci e della corretta alimentazione da seguire, esprimono difficoltà nella ripresa delle attività di vita quotidiana e nelle interazioni sociali, per cui è presente il timore di incorrere in complicanze non gestibili a casa. In molti centri il follow-up è condotto unicamente dal medico trapiantologo, mentre la consulenza di altri specialisti viene attuata solo su precisa richiesta. Negli ultimi anni i percorsi di presa in carico multidisciplinare post dimissione hanno assunto rilievo nell'aumentare la qualità di vita, ridurre il carico di sintomi e migliorare gli obiettivi di cura; ci sono tuttavia pochi esempi di percorsi strutturati in cliniche specifiche e nessuno per pazienti ematologici trapiantati.
Il presente studio indaga la fattibilità di implementare una clinica multidisciplinare a coordinamento infermieristico per la rivalutazione dei pazienti post dimissione da TMO. Le visite sono state programmate dopo 2 settimane e a 100 giorni dalla dimissione, più frequentemente in caso di bisogni complessi. I professionisti inclusi nel programma, oltre all'infermiere, sono: dietista, farmacista, fisioterapista, terapista occupazionale e assistente sociale. Per l'analisi dei dati e la valutazione del raggiungimento degli obiettivi sono state confrontate valutazioni pre e post attuazione del progetto.
Sono state eseguite 475 visite totali per 57 pazienti. Le problematiche maggiormente emerse e trattate hanno interessato: riabilitazione motoria (n=111), gestione della fatigue (n=43), pianificazioni dietetiche (n=103), counselling con l'assistente sociale (n=53), aiuto per la gestione dei farmaci (n=51) ed educazione infermieristica (n=22).
La somministrazione del FACT-BMT, questionario validato per valutare la qualità di vita nel paziente trapiantato, ha mostrato che esistono bisogni insoddisfatti legati alla gestione della fatigue, all'immagine corporea, all'educazione sessuale e alla ripresa dell'attività lavorativa e del ruolo sociale, che permangono anche a 70 e 100 giorni dal trapianto.
Non sono state evidenziate significative riduzioni nel tasso di riammissioni in ospedale (p=0,16), causate principalmente da febbre (38%), accertamento e gestione della GVHD (23%) ed infezioni (14%).
A 100 giorni dal trapianto non è stato evidenziato un significativo aumento della qualità di vita, tuttavia sia i pazienti che gli operatori si sono dimostrati pienamente soddisfatti del programma; è stato evidente un incremento nel grado si soddisfazione del supporto emotivo da parte degli infermieri, come anche del supporto funzionale, psicologico e nutrizionale degli altri professionisti.
I pazienti trapiantati presentano delle fragilità che permangono al rientro a domicilio e che non possono essere sottovalutate. Una gestione multidisciplinare si rivela fondamentale nella prevenzione e gestione tempestiva di complicanze, come ad esempio gli effetti avversi dei farmaci, facendo sentire i pazienti sicuri e garantendo un unico punto di accesso e riferimento. Questo modello, inoltre, evita di mobilitare il paziente e i caregivers più volte per incontrare diversi specialisti e consente un monitoraggio globale dello stato clinico, psicologico e sociale, con una mirata allocazione delle risorse. Lo studio sottolinea l'importanza di valutare l'integrazione di altre discipline, come: le cure palliative, per una definizione e pianificazione degli obiettivi di cura, e/o anche il supporto psicologico. Lo studio fa emergere, infine, il potenziale che può acquisire l'infermiere specializzato, sia come coordinatore di presa in carico integrata, sia come mediatore tra medico trapiantologo e altre figure. Questo professionista si rivela fondamentale per garantire una cura sinergica e globale per il paziente trapiantato e la sua fragilità, in tutto il percorso di ripresa della quotidianità.
2. Ray H, Beaumont A, Loeliger J, Martin A, Marston C, Gough K, Bordia S, Ftanou M, Kiss N. Implementation of a Multidisciplinary Allied Health Optimisation Clinic for Cancer Patients with Complex Needs. J Clin Med. 2020 Jul 30;9(8):2431.
