INTOSSICATI DI CAR-T…
L'immunoterapia, che utilizza cellule T geneticamente modificate che esprimono un recettore chimerico dell'antigene (CAR-T), è una tecnologia relativamente nuova nel trattamento delle patologie tumorali, il cui uso si è diffuso rapidamente nel campo delle malattie ematologiche maligne sia in ambito adulto che pediatrico. Questa revisione dei colleghi EBMT mira a informare gli infermieri che assistono tali pazienti sottoposti a terapie CAR sullo stato dell’arte guidandoli a un tempestivo riconoscimento, approccio, e corretto monitoraggio delle complicanze, che se non riconosciute possono provocare un deterioramento multiorgano infausto. L’obiettivo è guidare il personale sanitario a un approccio multidisciplinare vincente.
Rose Ellard, Michelle Kenyon, Daphna Hutt, Erik Aerts, Maaike de Ruijter, Christian Chabannon, Mohamad Mohty, Silvia Montoto, Elisabeth Wallhult, John Murray. The EBMT Immune Efector Cell Nursing Guidelines on CAR‑T Therapy: A Framework for Patient Care and Managing Common Toxicities. Clinical Hematology International (2022) 4:75–88 https://doi.org/10.1007/s44228-022-00004-8
Le cellule CAR-T possono essere autologhe, prelevate dal paziente stesso o allogeniche utilizzando le cellule di un donatore HLA compatibile post trapianto allogenico o utilizzando un donatore universale, il cui recettore endogeno dei linfociti T viene eliminato.
I linfociti T vengono separati dalle cellule mononucleate del sangue, raccolte dai pazienti tramite linfocitoaferesi o donatori sani e portati in laboratorio, vengono sottoposti a un processo di ingenierizzazione genetica e modificati per esprimere un recettore specifico artificiale (una proteina nota come CAR). Il recettore artificiale favorisce l’attivazione dei linfociti T che si legano con l’antigene espresso sulle cellule tumorali innescando un processo di citotossicità. I pazienti ricevono trattamenti linfodepletivi con chemioterapici specifici prima dell'infusione di cellule CAR-T, creando un ambiente idoneo (immunosoppresso), consentendo così l'espansione delle cellule CAR-T in circolo. Idealmente, l'antigene bersaglio è espresso selettivamente sulle cellule tumorali con un'espressione minima sulle cellule sane. Questo, a sua volta, limita il danno al tessuto sano, migliorando l'efficacia complessiva di questo approccio, considerato una terapia target personalizzata.
L'indicazione terapeutica per la terapia cellulare CAR-T dipende dai criteri per il prodotto commerciale o la sperimentazione clinica, ma si applicano i seguenti principi:
criteri di malattia, stato dell’arte della malattia, valutazione della funzionalità d’organo, test di gravidanza negativo, età, risoluzione di GVHD.
Il percorso terapeutico è lungo e complesso e vede l’infermiere coinvolto in processi e fasi diverse del trattamento dall’arruolamento del paziente stesso, processo aferetico, eventuale terapia ponte durante il periodo finestra della processazione del prodotto, linfodeplezione, infusione, riconoscimento e management delle complicanze acute e a lungo termine. E’ quindi fondamentale un percorso di formazione specifica continua, che supporti il professionista nell’ acquisire conoscenze e sostenere il paziente nel processo infoeducativo.
In questo articolo sono descritte in modo esaustivo le diverse fasi del percorso con particolare attenzione dell’evolversi delle ipotetiche complicanze maggiori: reazioni all’infusione del prodotto, CRS, tossicità neurologica, sindrome da attivazione macrofagica, e ipogammaglobulinemia prolungata con insorgenza di complicanze infettive.
Nell’articolo vengono descritti gli strumenti di valutazione per l’individuazione precoce delle manifestazioni cliniche di tossicità da utilizzare in team al fine di attivare in modo tempestivo le terapie adeguate e le strategie multidisciplinari. L’attenta monitorizzazione dei sintomi come per la CRS, l’ipertermia, il quadro respiratorio e emodinamico, emesi e diarrea; l’utilizzo delle scale appropriate di valutazione del paziente per il quadro neurologico ed eventuale evoluzione in tossicità neurologica (ICANS) a seconda dell’età anagrafica, quali ICE_ CARTOOX nell’adulto e CAPD in età inferiore a 12 anni o per ritardo di sviluppo mentale, associato a comparsa di sintomi specifici quali cefalea, tremori, afasia, incapacità di scrittura, confusione, sonnolenza sino al coma. Le azioni devono essere tempestive e mirate utilizzando algoritmi che associano i tre domini: la manifestazione clinica, la monitorizzazione oggettiva, e l’intervento terapeutico suggerito con eventuale triage intensivo ( linee guida ASTCT).
Nel Follow-up oltre al rischio di recidiva dalla loro neoplasia ematologica primaria, i destinatari della terapia CAR-T sono a rischio di sviluppare nuove complicanze a medio e lungo termine nelle settimane successive all'infusione cellulare, come disturbi ematologici, neurologici, manifestazioni autoimmuni o seconde neoplasie. Sempre in agguato sono le infezioni sia batteriche sia fungine sia virali che verranno trattati attraverso lo screening attento del paziente con terapia profilattica e e con Immunoglobuline. Un’attenta valutazione infermieristica può fare decisamente la differenza in tutte le fasi del percorso permettendo un adeguata pianificazione proattiva degli interventi, garantendo maggior sicurezza e educazione del paziente e del caregiver.
Mahadeo KM, Khazal SJ, Abdel- Azim H, et al. Management guidelines for paediatric patients receiving chimeric antigen receptor T cell therapy. Nat Rev Clin Oncol. 2019;16(1):45–63. doi: 10.1038/s41571-018-0075-2.
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