SURVIVAL KIT per pazienti e caregiver dopo Terapia CAR T-cells! Sviluppo di un Core Set di segni e sintomi riferiti dal paziente e dal caregiver per facilitare il riconoscimento precoce delle tossici ...
Il riconoscimento tempestivo delle tossicità acute mediate dalle cellule CAR T (recettore dell'antigene chimerico T) è fondamentale per prevenire o invertire potenziali complicanze. In ambito ambulatoriale, i pazienti e i caregiver devono saper riconoscere e segnalare segni e sintomi che contraddistinguono queste tossicità acute. Questo studio Olandese prova a definire un pacchetto di segni e sintomi che i pazienti e i caregiver devono essere in grado di poter riferire ai clinici nel setting ambulatoriale e propone delle definizioni di bandiere rosse (Red Flags) che giustificano un'azione immediata da includere in una check-list giornaliera per il supporto domiciliare, con l'obiettivo di rendere più sicuro il periodo post-CAR T.
L'emergere della terapia con CAR T (recettore chimerico dell'antigene T) ha portato a tassi di risposta (completi) senza precedenti tra le neoplasie a cellule B recidivanti/refrattarie. L'efficacia della terapia con cellule CAR-T, tuttavia si confronta con tossicità immuno-mediate acute come la sindrome da rilascio di citochine (CRS), la sindrome da neurotossicità associata alle cellule effettrici immunitarie (ICANS), le citopenie e le infezioni.
In questo studio è stato utilizzato un approccio strutturato di revisione bibliografica per identificare tutte le tossicità segnalate dei prodotti a base di cellule CAR-T approvate dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense, seguita da una procedura Delphi tra gli esperti di terapia con cellule CAR-T, per identificare e selezionare il nucleo di P/CRO (fase II-IV).
L’obiettivo di questa revisione è quello rendere più sicura l’assistenza ambulatoriale post CAR-T, ottimizzare il supporto a pazienti e caregivers e facilitare quindi la strategia di dimissione e le visite ambulatoriali.
Sebbene i modelli predittivi per le tossicità correlate alle cellule CAR T si stiano evolvendo, non è ancora possibile determinare quali pazienti sviluppino tossicità o meno, per questo motivo è richiesto un attento monitoraggio. La maggior parte dei centri somministra la terapia con cellule CAR-T in ospedale per consentire un’attenta osservazione clinica e una corretta gestione delle tossicità, la degenza media è di circa 7-10 giorni dopo l'infusione. Questo periodo è seguito da un intenso periodo di follow-up ambulatoriale di 28 giorni, durante il quale, è necessaria la presenza 24 ore su 24, di un caregiver per la rilevazione di potenziali eventi avversi.
L’interesse nel ridurre la necessità e la durata del ricovero ospedaliero dopo la somministrazione di cellule CAR-T è sempre più forte, poiché il suo uso si sta rapidamente espandendo con nuovi prodotti e indicazioni.
Strumenti di eHealth, potrebbero essere di supporto ai pazienti e ai caregiver a domicilio nella fase di tossicità acuta, un adeguato monitoraggio include una tripletta di controlli giornalieri dei sintomi, misurazioni dei segni vitali e valutazioni neurologiche. Pertanto, uno strumento appositamente progettato sulla base della check-list (set base) dovrebbe idealmente combinare questi tre componenti e fornire istruzioni specifiche quando un segno o un sintomo richiede un'azione immediata e quindi una gestione immediata (definite dagli autori bandiere rosse).
Sono stati inclusi nove studi clinici e 457 diversi elementi di Eventi Avversi identificati in questi studi, 88 sono stati inclusi nella shortlist, 42 voci sono stati ritenute appropriate per essere utilizzati come P/CRO per il primo round Delphi.
Il set base finale comprende 28 elementi: 5 segni vitali monitorati tramite dispositivi elettromedicali, 2 segni (encefalopatia e livello di coscienza) valutati tramite l’utilizzo di scale ICE e AVPU e 21 elementi che possono essere segnalati dal paziente/caregiver. Nella riunione di consenso, sono stati formulati suggerimenti su quando contrassegnare un segno o un sintomo come una bandiera rossa. Per le valutazioni eseguite dai caregiver, qualsiasi punteggio ICE inferiore a 10 e qualsiasi punteggio inferiore all'allerta sulla scala AVPU sono stati considerati campanelli d'allarme. La valutazione della check-list con i pazienti e i caregiver informali non ha evidenziato la necessità di tradurre ulteriormente in termini descrittivi più semplici. Inoltre, i pazienti non hanno suggerito di aggiungere altri segni, sintomi o definizioni di "red flags" sulla base delle loro esperienze, invece per i segni vitali segnalati dai dispositivi hanno suggerito di utilizzare i termini pressione sanguigna, frequenza cardiaca e livello di ossigeno.
Il limite dello studio dichiarato dagli autori è il panel dei esperti composto solo da clinici olandesi, potrebbe essere utile una validazione internazionale delle red flag, compresa una valutazione di un gruppo più ampio di pazienti.
La previsione dello studio preso in considerazione è che il trattamento ambulatoriale diventerà il pilastro di riferimento. Il Set Base potrà essere implementato in una piattaforma di monitoraggio remoto del paziente, come un'app per smartphone collegata a dispositivi indossabili, che consente la generazione automatica di avvisi per gli operatori sanitari. Lo strumento di eHealth potrebbe essere utilizzato in studi che indagano strategie per ridurre le visite ospedaliere nel primo mese dopo l'infusione di cellule T CAR e/o consentire una dimissione precoce o addirittura un trattamento ambulatoriale completo. Ciò non solo aiuterà a controllare i costi, migliorando l'accessibilità della terapia con cellule CAR-T, ma si ritiene che aumenterà la soddisfazione del paziente per le cure ricevute e la relativa Qualità di Vita (Qol).
• Schubert ML, Schmitt M, Wang L, et al.: Side-effect management of chimeric antigen receptor (CAR) T-cell therapy. Ann Oncol 32:34-48, 2021
• Hayden PJ, Roddie C, Bader P, et al.: Management of adults and children receiving CAR T-cell therapy: 2021 best practice recommendations of the European Society for blood and Marrow Transplantation (EBMT) and the Joint Accreditation Committee of ISCT and EBMT (JACIE) and the European Haematology Association (EHA). Ann Oncol 33:259-275, 2022
