thymoglobulin a dosi ridotte nei sibling ? conferme dell'efficacia
Il capitolo dell'utilizzo del thymoglobulin a dosi ridotte nei trapianti sibling è poco supportato da studi randomizzati . I colleghi coreani cercano di confermare , con uno studio finalmente randomizzato, la validita' di una pratica comune in molti centri trapiantologci, ma basata in realta sul lavoro di Kroger con il Grafalon a bassi dosaggi, farmaco diverso nella composizione rispetto al thymoglobulin.
Una popolazione monocentrica di pazienti adulti in remissione morfologica , sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopietiche dopo condizionamento mieloblativo (2 regimi consenstiti)) o a ridotta intensita' (2 regimi consenstiti), con sibling identico come donatore , e regime immunosoppressivo basato su ciclosporina e metotressato , è stata la popolazione in studio. I pazienti venivano randomizzati a ricevere o meno Thymoglobulin al dosaggio di 1,250 mg/kg/diei giorni -3 e -2 del condizionamento. La randomizzazione è stata stratificata in base al refined disease risk index (DRI) e alla intensita' del condizionamento
End point primario dello studio l'incidenza cumulativa di cGVHD secondo i criteri NIH a 2 anni dal trapianto, e fra i secondari la non relapse mortality (NRM), l'overall survival (OS) l'incidenza cumulativa di recidive (CIR) e chiaramente anche la chronic GVHD-free and relapse-free survival (cGRFS).
Purtroppo , come spesso capita negli studi sulle cGVHD, la metodologia dello studio ( ad esempio i time point di oservazione) non è ben chiarita e questo potrebbe aver inficiato in parte i risultati .
120 pazienti randomizzati nel periodo intercorrente l'aprile 2017 e il gennaio 2019 ; fonte esclusivamente PBSC ; ben equilibrate la distribuzione delle principali caratteristiche cliniche nei due gruppi di randomizzazione (eta', regimi di condizionamento , percentuali di coppie donatrice femmina verso ricevente maschio, DRI al trapianto, numero delle prime e seconde remissioni, rischio citogenetico, mesi intercorrenti fra diagnosi e trapianto, numero di cicli chemioterapici pre trapianto) .
End point principale raggiunto : incidenza di cGVHD a 2 anni dal trapianto 25% verso 65,4% (p < 0.001) nel gruppo Thymoglobulin rispetto al controllo. Anche la chronic GVHD-free and relapse-free survival (cGRFS) è stata superiore nel gruppo Thymoglobulin (46.7% vs. 19.4%; p = 0.070) cosi come la quality of life valutata secondo lo strumento SF 36, anche se solo nelle sfera del benessere fisico.
Questo non si traduce in miglioramento dell' OS a 2 anni , che è identico nei due gruppi (77,5% verso 80%), mentre il CIR a 2 anni è stato a nettamente nel gruppo di controllo (20% vs 9,3% p 0,055) , legato essenzialemnte ad auementata incidenza di recdive nel gruppo Thymoglobulin a cariotipo sfavorevole. Il DFS a 2 anni è stato invece assolutamente sovrapponibile (70 vs 73,2 % p 0,35).
Intressante la conferma anche in questo studio dell'osservazione della correlazione fra linfopenia al primo giorno di infusione di Thymoglobulin e la sua efficacia nel ridurre la cGVHD . Nel gruppo di pzaienti con conta linfocitaria assolute <1000 x mm^3 la cGRFS è stata rispettivamente del 67,7% vs il 18% p 0,002, mentre nel gruppo di pazienti con conta linfocitaria assoluta >1000x mm^3 non vi è stata alcuna differenza (24,1 vs 21%% p 0,41).
La cGVHD si puo' preveniire anche nei trapianti sibling e l'utilizzo del thymoglobulin a bassi dosaggi sembra efficace e va condiviso . Il warnig sull'aumentata incidenza di recidiva nel setting dei pazienti con leucemia acuta a cariotipo sfovorevole va sicuramente considerato , ma 1) lo studio non era disegnato per rispondere a questo quesito e 2) la sola remissione morfologica al trapianto, in era di biologia molecolare e NGS, non è un piu' un criterio sufficiente per definire l'efficia o meno di un trattamento.
