Letermovir fino a 6 mesi dal trapianto!
Il lavoro che commentiamo in questo abstract è lo studio multicentrico, randomizzato di fase III che ha valutato l’impatto di una estensione della profilassi oltre il giorno + 100 (fino al + 200) dal trapianto.
L’infezione clinicamente significativa da CMV (CMVcsi) è una complicanza da sempre associata al trapianto di cellule staminali emopoietiche allogeniche (Allo-SCT). L’introduzione del Letermovir (LET) in profilassi dal giorno 0 al giorno 100 ha significativamente modificato l’impatto del CMV sulla gestione del trapianto, portando l’incidenza delle CMVcsi dal 40-60% a meno del 10% (Marty FM et al, NEJM 2017; Malagola M et al, BMT 2024).
Sia lo studio registrativo che le esperienze real-life hanno mostrato, tuttavia, che dopo il giorno 100, alla sospensione del LET si osserva un incremento delle CMVcsi, con circa 15-20% di riattivazioni. Da qui l’esigenza di studiare l’impatto di una estensione della profilassi oltre al giorno 100.
In questo studio i pazienti venivano randomizzati 2:1 a ricevere LET (n=145) vs pacebo (n=75). I criteri di inclusione principali prevedevano: pazienti CMV IgG+, ad alto rischio di infezione da CMV, che avevano ricevuto precedente LET giorno 0-100 e con negatività del CMV-DNA al momento dell’arruolamento.
L’obiettivo primario era l’incidenza di CMVcsi a 28 settimane.
Il braccio LET ha mostrato un numero di eventi significativamente inferiore (3% vs 19%; p=0.0005). Questo vantaggio si perde alla settimana 38, in quanto, dopo la sospensione di LET, si osserva nuovamente un incremento delle riattivazioni da CMV nei pazienti che hanno ricevuto il farmaco.
Analogamente la profilassi estesa al giorno +200 non impatta sulla mortalità a 28 e 48 settimane.
Il farmaco si è dimostrato ottimamente tollerato, con tossicità del tutto trascurabile.
Questo studio apre un nuovo orizzonte nella gestione del CMV. Certamente la riduzione delle CMVcsi osservata con 200 giorni di profilassi è confortante, in quanto il CMV può aumentare la morbidità e mortalità della procedura trapiantologica. Questo è quanto mai vero oggi, in un periodo storico in cui aumenta molto il numero di pazienti trapiantati ad alto rischio per eventi CMV-correlati (pazienti anziani, donatori parzialmente compatibili come donatore aploidentico, donatori frequentemente volontari,….).
Tuttavia, se è vero che 100 giorni di profilassi sono verosimilmente utili nella totalità dei pazienti CMV IgG+, è altrettanto vero che dopo il giorno +100 l’ottimale selezione dei pazienti realmente ad alto rischio potrà permettere una razionale scelta di quei pazienti che potranno beneficiare di una profilassi estesa a lungo termine. In particolare, facciamo riferimento ai pazienti IgG positivi che ricevono un donatore IgG negativo, e/o che hanno GVHD in terapia, e/o che non hanno una immunoricostituzione anti CMV valida (ad esempio studiata con Quantifeorn o Ellispot).
